EN |   ثبت نام  
    ورود
 

 

 

رشته تخصصی بیهوشی چیست؟

وظیفه متخصص بیهوشی چیست؟

آیا بیمار باید متخصص بیهوشی خود را بشناسد؟

 

نویسنده: دکتر رضا نجات
 
rezanejat@yahoo.com

 

این پرسش ها از اولین پرسش هایی بود که در این سایت مطرح شد. به یاد دارم که در اولین روزهای دوره دستیاری در این رشته بر اساس آن چه که در تمام برنامه های رشته های تخصصی در ایران رایج است نکات لازم برای آشنایی با چگونگی برخورد با بیماران را همکاران سال بالاتر مطرح می کردند. نکته مهم آن بود که در تمام موارد دیدار با بیماران و آماده کردن بهتر آن ها برای انجام عمل، چه در اعمال جراحی اورژانس و چه در موارد غیر اورژانس، کافی بود بیمار دچار بیماری زمینه ای دیگری غیر از آن چه که به خاطر آن تحت عمل جراحی قرار می گرفت، بوده باشد. در این صورت مشاوره هایی باید درخواست می شد که در تمام آن ها جمله زیر بر اساس نوع بیماری زمینه ای بیمار کاربرد داشت:

"ویزیت همکاران محترم (رشته های تخصصی قلب، داخلی، غدد، جراحی مغز و اعصاب، ......و رشته های مختلف بالینی) از نظر Ok عمل جراحی"!!!!!!!

در این جمله نکات سئوال برانگیز زیادی وجود داشت:

1- آیا نیاز بیمار به عمل جراحی را باید متخصص محترم جراح مشخص می کرد و یا متخصصین محترم رشته های دیگر؟

2- آیا اگر بیماری با توجه به یک بیماری زمینه ای مانند دیابت و یا فشار خون و یا بیماری ایسکمی قلب باید تحت عمل جراحی قرار می گرفت باید متخصصین محترم رشته های دیگر انجام شدن و یا نشدن عمل را تائید می کردند؟

3- آیا میزان خطر انجام عمل جراحی و بیهوشی باید توسط متخصصین محترم رشته های دیگر تعیین می شد؟

نکته جالب این است که در پاسخ به چنین مشاوره هایی معمولا میزان خطر انجام جراحی و هم چنین بیهوشی از قبیل کم یا پر خطر بودن عمل جراحی و بیهوشی مطرح می شد!!! حتی در برخی از مشاوره ها جمله "انجام بیهوشی با دادن اکسیژن کافی به بیمار" قید می گردید!!! آیا ممکن است پزشکی به اهمیت به کار بردن اکسیژن به عنوان یک عامل زندگی بخش برای موجود هوازیی به نام انسان پی نبرده باشد؟!!!

اشتباه نفرمائید. باید خاطر نشان کرد که این پاسخ ها را نباید خدای ناکرده به مفهوم نقطه ضعفی برای همکاران دانشمندم در رشته های دیگر به حساب آورد بلکه از آن جا که ماهیت پرسش و درخواستی که در مشاوره صورت می پذیرفت اشتباه بود پاسخ درخور و راهگشا که به طور قطع در چنته استادان خودم در رشته های تخصصی دیگر وجود داشت در این مشاوره ها دیده نمی شد.

برای باز شدن این موضوع، بیماری که در بیمارستان فیروزگر تحت عمل جراحی ارتوپدی قرار گرفت معرفی می شود. بیمار خانم 91 ساله ای بود که بدنبال زمین خوردن دچار شکستگی گردن استخوان فمور شده بود. همکاران متخصص ارتوپدی در صدد انجام عمل جراحی برای ترمیم ضایعه بودند ولی به علت پر خطر عنوان شدن عمل جراحی توسط متخصصین محترم رشته های دیگر سه بار عمل جراحی بیمار به تعویق افتاد.

پرسش این بود که آیا با ماندن بیشتر بیمار در بیمارستان از خطر عمل جراحی وی کاسته می شد و یا نیاز بیمار به انجام عمل جراحی از بین می رفت؟!!! آیا به طور کلی روش هایی وجود نداشت که بیمار با حداقل خطر تحت عمل قرار گیرد؟!!! آیا شکستگی گردن فمور فقط در جوانان اتفاق می افتد و این عمل در دنیا در بیماران مسن صورت نمی گیرد؟!!!

این بیمار در نهایت با کمک روش بیحسی اپیدورال و به کار گیری بیهوشی عمومی با مصرف متناسب دارو تحت عمل جراحی و پس از عمل در CCU تحت مراقبت قرار گرفت. بیمار یک روز پس از عمل به علت ضعف نسبی تنفس توسط دستیار بیهوشی ملاقات شد که دستیار بیهوشی با بررسی نوار قلب درخواست اندازه گیری میزان پتاسیم سرم را نمود و بروز هیپوکالمی در بیمار مورد تائید قرار گرفت و پتاسیم متناسب با وضعیت بیمار تجویز گردید. هم چنین دستیار بیماری های داخلی به علت بی حالی و ضعف بیمار دو روز پس از عمل جراحی انجام آزمایش کارکرد تیروئید را درخواست نمود که کم کاری تیروئید بیمار نیز تائید شد و وی با حال عمومی خوب پس از تجویز و مصرف لووتیروکسین ترخیص گردید.

لازم به اشاره است که عمل جراحی در هر فردی با افزایش پاسخ های استرس و پاسخ های فیزیولوژیک جنگ و گریز (fight & flight) همراه است. این پاسخ ها موجب تغییرات زیادی در کارکرد متابولیک، سمپاتیک و حتی ایمونولوژیک متناسب با نوع عمل جراحی در بیمار می شود. این پاسخ ها به گونه ای است که برای برخی بیماران در سنین مختلف قابل تحمل نیست. متخصص بیهوشی با شناخت کافی از این تغییرات می تواند روش های متناسب با نوع عمل را به کار گرفته تا این تغییرات را که می تواند جان بیمار را به خطر اندازد از بین برده، به حداقل برساند و یا در محدوده ای آن ها را کنترل کند که برای بیمار قابل تحمل باشد. از آن جا که نمی توان یک الگوی واحد را به تمام بیماران تعمیم داد، مشخص کردن میزان خطر عمل جراحی و بیهوشی برای یک بیمار به خصوص و براساس نوع عمل را نمی توان بدون آشنایی با انواع روش های بیهوشی در دسترس مشخص نمود. برای باز شدن بیشتر این موضوع توجه شما را به معرفی بیمار زیر جلب می کنم:

مرد 45 ساله ای بدون وجود هر نوع بیماری زمینه ای با وزن 105 کیلوگرم و کلاس ASA I در بیمارستان دانشگاهی شهر ادمونتون، ایالت آلبرتا در کشور کانادا تحت عمل جراحی برای برداشتن تومور آکوستیک (Acoustic neuroma) قرار می گیرد.

مسلم است که اگر برای این بیمار هر نوع مشاوره از نظر Ok عمل جراحی !!! درخواست می شد هیچ نوع خطری از نظر عمل جراحی برای بیمار مطرح نمی گردید. اما ادامه داستان:

بیمار با تزریق فنتانیل (2µg/kg)، پروپوفول (2mg/kg)، روکورونیوم (5 mg) و ساکسینیل کولین (100 mg) بیهوش شده و برای حفظ بیهوشی در طول عمل جراحی از دسفلوران (1 MAC) استفاده می شود. متخصصین بیهوشی به علت منفی شدن تفاضل فشار دی اکسید کربن خون شریانی و بازدمی و افزایش اسید لاکتیک خون و پس از مدتی از بروز این تغییرات، افزایش درجه حرارت بیمار در طی عمل جراحی، به فکر بروز پدیده هیپرترمی بدخیم (Malignant Hyperthermia) افتاده و با قطع دسفلوران و شروع درمان با تجویز دانترولن بیمار را از خطر نجات می دهند و بیمار با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص می شود. بیمار فوق هیچ بیماری زمینه ای و هیچ سابقه ای از میوپاتی و یا ابتلا به هیپرترمی بدخیم نداشت. نویسندگان مقاله معتقد بودند که به کار گیری دسفلوران ممکن است موجب بروز هیپرترمی بدخیم شده بوده باشد. (1)

آیا در این مورد متخصص بیهوشی فقط به عنوان بیهوش کننده بیمار عمل نموده و یا مراقبت های دقیق ایشان به سلامت بیمار انجامید؟ آیا اگر متخصص بیهوشی به افزایش میزان اسید لاکتیک بیمار و منفی شدن تفاضل فشار دی اکسید کربن خون شریانی توجه نمی نمود می توانست به موقع به امکان ابتلای بیمار به هیپرترمی بدخیم پی ببرد و پیش از آن که درجه حرارت بیمار به حد بسیار خطرناک بالا رفته و گرفتاری خیلی شدید شده باشد به نجات وی کمک کند؟

پس نوع داروهای به کار رفته و نوع مراقبت از بیمار است که خود می تواند بر خطر بیهوشی و اثرات ناشی از عمل جراحی بیفزاید و یا از آن کم کند. آیا این شناخت دقیق متخصص بیهوشی از بیمار، نوع عمل جراحی، میزان پاسخ های استرس بیمار در طی عمل بر اساس نوع عمل و بیماری زمینه ای او و چگونگی به کار گیری داروهای لازم و انجام مراقبت های مناسب با این نوع پاسخ های استرس نیست که عامل اصلی در بررسی میزان خطر عمل جراحی و بیهوشی به شمار می آید؟ آیا عامل اصلی در حفظ جان بیمار در اتاق عمل در کنار مهارت و دقت جراح و تلاش کلیه کارکنان اتاق عمل، آماده کردن مناسب و دقیق بیمار از قبل برای انجام عمل جراحی و بیهوشی، میزان اطلاعات متخصص بیهوشی از فیزیولوژی و تغییرات پاتوفیزیولوژی ناشی از بیماری زمینه ای، بیماری اصلی بیمار و تغییرات فیزیولوژی ناشی از تاثیر عمل جراحی بر بدن بیمار و آشنایی کامل این متخصصین با فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروهای مختلف نمی باشد؟ آیا متخصصین رشته های دیگر که به داروهای بیهوشی و نوع مراقبت های انجام شده در اتاق عمل از بیمار توسط متخصصین بیهوشی آشنا نیستند می توانند نسبت به خطر انجام بیهوشی به دقت نظر دهند؟ آیا برای حفظ جان بیمار بهتر نیست که به جای درخواست Ok عمل، بیمار را با مشاوره با متخصصین رشته های دیگر برای انجام بیهوشی بهتر آماده تر کرده و وضعیت جسمی بیمار را تا آن جا که ممکن است با راهنمایی در خور و راهگشای متخصصین رشته های مربوطه براساس نوع تخصص به حالت فیزیولوژیک نزدیک تر نمود؟ آیا بهتر نیست که با مشاوره با متخصصین رشته های دیگر به شناخت بیشتر بیمار رسید؟

برای مثال هنگامی که بیماری با بیماری قلبی ایسکمیک باید تحت عمل جراحی غیر قلبی قرار گیرد در پی مشاوره با متخصصین قلب میزان خطر انجام بیهوشی و عمل جراحی برای بیمار محک زده می شود چرا که در این مشاوره ها به طور معمول به صورت آشکار یا پنهان بررسی میران خطر عمل جراحی و بیهوشی از متخصص محترم قلب مورد پرسش قرار می گیرد؟ در حالی که میزان خطر برای همگان مسجل است و نکته مهم می تواند بررسی میزان کسر جهشی (Ejection fraction) با انجام اکوکاردیوگرافی توسط متخصص محترم بیماری های قلب برای تعیین نوع داروی مصرفی برای انجام بیهوشی و مشخص کردن یک طرح درمانی مناسب برای بیمار توسط متخصص بیهوشی باشد تا عمل جراحی و بیهوشی با حداقل خطر همراه گردد. متخصص بیهوشی به خوبی با فشار وریدی مرکزی (Central vein pressure)، فشار شریان ششی (pulmonary artery pressure) و فشار در عرض دیواره قلب (Transmural) آشنا است. متخصص بیهوشی با دانستن میزان فشار پرشدگی بطن چپ (LVEDP) و شدت جریان جت مانند خون برگشتی در زمان سیستول از عرض دریچه میترال در بیمار مبتلا به نارسایی دریچه میترال که باز با انجام اکوکاردیوگرافی توسط متخصص محترم بیماری های قلب تعیین می شود قادر است به شدت گرفتاری دریچه میترال او پی برده در راه کنترل بیمار در اتاق عمل دقیق تر عمل نماید.(2، 3) هم اکنون آموزش اکوکاردیوگرافی از راه مری یکی از عنوان های مورد علاقه متخصصین بیهوشی در دنیا به شمار می آید و به طور روزمره توسط متخصصین بیهوشی که در این زمینه آموزش دیده اند انجام می شود.(4، 5) میزان قند سرم بیمار مبتلا به دیابت پیش از عمل جراحی از پیش برنامه ریزی شده (Elective) باید به دنبال مشاوره با متخصص محترم بیماری های غدد یا داخلی در حدی تنظیم شود که بتوان بیمار را آماده انجام عمل نمود و تغییرات متابولیک وی را پیش از عمل به حداقل رساند تا وجود این تغییرات متابولیک زائد در صورت بروز پاسخ های استرس احتمالی در زمان عمل جراحی مزید بر علت نشده، بیمار در خطر قرار نگیرد. نکته مهم آن است که کنترل قند خون در اتاق عمل به عهده کیست؟ متخصص بیهوشی یا متخصص بیماری های غدد که در اتاق عمل حضور ندارد؟ متخصص بیهوشی چگونگی کنترل قند را در اتاق عمل در طی دوره آموزشی خود می آموزد و قادر است بر اساس دانش خود نسبت به کنترل آن بر اساس دو الگوی کنترل بسیار دقیق (Tight control) و تا حدی دقیق (Non-tight control) اقدام نماید.(6) باید اشاره کرد حتی در برخی اعمال جراحی مانند جراحی های میکروواسکولر به کار گیری روش های دقیق بیهوشی همراه با کنترل های دقیق همودینامیک یکی از عوامل مهم در موفقیت برای پیوند بافت های بدون رگ (Free vascularized tissue transfer) به شمار می رود چرا که با کنترل دقیق همودینامیک مرکزی و جریان خون محیطی و به کار گیری یا عدم به کار گیری درست و به موقع داروهای موثر بر رگ ها امکان گرفتن پیوند بیشتر می شود.(7)

به نظر می رسد رشته بیهوشی فقط هنر خواباندن بیمار نیست بلکه آشنایی با تغییرات فیزیولوژی بدن در شرایط مختلف، پاتوفیزیولوژی بیماری ها، قوانین فارماکولودینامیک و فارماکوکینتیک داروها و هنر به کار گیری داروها برای هر چه بیشتر حفظ کردن وضعیت بیمار در محدوده فیزیولوژیک و بی درد در حین عمل جراحی است. فقط یکی از اثرات داروهای به کار رفته در رشته بیهوشی از هوش رفتن بیمار است. اگر چه نبود هشیاری خود موجب کاهش استرس در بیمار می گردد اما تنها هدف متخصص بیهوشی از بین بردن هشیاری نمی باشد. هنر متخصص بیهوشی حفظ عملکردهای فیزیولوژیک بدن و تنظیم آن ها در سطح قابل تحمل برای بیمار و متناسب با عمل جراحی است.

بنا براین به نظر می رسد متخصص بیهوشی باید بیمار خود را به خوبی شناخته و بر اساس قانون همیشه رایج در پزشکی که هر بیمار دارای خصوصیات منحصر به فرد و فیزیولوژیک خاص خود می باشد با مشخصات فیزیولوژیک او آشنا باشد. بیمار باید برای این آشنایی پیش از هر عمل از پیش برنامه ریزی شده یا غیر برنامه ریزی شده اورژانس توسط متخصص بیهوشی ملاقات شده و بیمار نیز متخصص بیهوشی خود را بشناسد.

 

References:

1- Kwetny I, Finucane B T. Negative arterial to end-tidal carbon dioxide gradient: an additional sign of malignant hyperthermia during desflurane anesthesia. Anesth Analg 2006; 102:815-7

2- Mark J B, Slaughter T F. Cardiovascular Monitoring. In: Miller’s Anesthesia. Elsevier- Churchill Livingstone. 6th ed. 2005:1265-1362

3- Feigenbaum H, Armstrong W F, Ryan T. Mitral Regurgitation; Mitral valve disease. In: Feigenbaum’s “Echocardiography”. Lippincott Williams and Wilkins. 6th ed. 2005:323-335

4- Vezina D P, Calahan M K. Trans-esophageal Echocardiography. In: Miller’s Anesthesia. Elsevier- Churchill Livingstone. 6th ed. 2005: 1363-1388

5- Russell I A, Rouine-Rapp K, et al. Congenital heart disease in the adult: a review with internet-accessible trans-esophageal echocardiographic images. Anesth Analg 2006; 102:694-723

6- Roizen M F, Fleisher L A. Anesthetic implication of concurrent diseases. In: Miller’s Anesthesia. Elsevier- Churchill Livingstone. 6th ed. 2005:1017-1151

7- Adams J, Charlton P. Anesthesia for free tissue transfer. BJA 2003; 3:33-37

 
 

 
 
Design by: نرم افزار طراحی و مدیریت پرتال (پورتال) و وب سایت - استارت سایت